Toracotomía en la sala de reanimación / Thoracotomy in the resuscitation room

Desde su introducción en la década de los sesenta la toracotomía de urgencia o en sala de reanimación se ha extendido en forma considerable a lo largo del mundo, tanto así que forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar de todos los centros de trauma nivel I de EE.UU. Dado los últimos avances logrados en atención prehospitalaria cada día más y más pacientes ingresan a las unidades de emergencia en condiciones vitales extremas, por lo que se debe aplicar esta técnica como último intento por salvar la vida del enfermo. Sin embargo, es un procedimiento que debe ser llevado a cabo por cirujanos experimentados, sobre todo en el manejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes dada su alta morbilidad y mortalidad. Por otra parte, debe tenerse en cuenta el elevado costo de este procedimiento y el peligro potencial de amplia exposición a vectores infectocontagiosos. Dentro de este procedimiento caben todas las toracotomías realizadas previo al ingreso a pabellón, siendo lo último preferible si las condiciones del enfermo lo permiten. En Chile su practica es limitada y básicamente está dada por la experiencia de la Asistencia Pública de Santiago. Se analiza la literatura existente y se explica la técnica quirúrgica.

Trauma cerrado aorta torácica / Blunt thoracic aortic trauma

El traumatismo aórtico torácico abierto o cerrado es un desafío constante para los cirujanos de urgencia, pero sobre todo el cerrado, que ha de sospecharse a pesar de tener una clínica anodina con el fin de evitar resultados fatales. Desde la aparición del automóvil, este último tipo de lesión ha ido cobrando mayor importancia, siendo la cuarta causa de muerte en accidentes de tránsito, a pesar de las medidas de seguridad incluidas en los vehículos más modernos. Lo anterior esta dado por la existencia de un segmento aórtico fijo y otro móvil, siendo la zona de transición entre éstas a nivel del ligamento arterioso la más susceptible de romperse, al verse afectada principalmente a mecanismos de aceleración y desaceleración. En la actualidad las indicaciones de manejo médico y quirúrgico se encuentran bien definidas, lo que ha permitido disminuir la morbilidad y mejorar la sobrevida de aquellos pacientes que logran ingresar con vida a un centro hospitalario. Por otra parte, con la introducción de la terapia endovascular, se abren nuevas expectativas a futuro en el sentido de mejorar aún más la sobrevida de estos enfermos. Sin embargo, al ser diseñadas para patología electiva, las experiencias en trauma son pocas, con seguimiento a largo plazo escaso, pero con resultados preliminares alentadores.

Fístulas arteriovenosas (FAV): período 1990-1999, Hospital Clínico Regional de Valdivia / Arteriovenous fistulas: period 1990-1999, Regional Clinical Hospital of Valdivia

Introducción: Desde la introducción de la hemodiálisis por Kolff en 1944, se abre un nuevo camino para los enfermos renales crónicos, sin embargo, persistía un problema sin resolver: un acceso arterial y venoso confiable que Brescia resuelve en 1966, con la introducción de la fístula arteriovenosa radiocefálica, asegurando accesos vasculares expeditos, duraderos y eficientes en relación con el territorio vascular intervenido. Material y Método: Se analizan en forma retrospectiva, las fichas clínicas de 166 pacientes, 101 (60,84 por ciento) hombres y 65 (39,15 por ciento) mujeres, a quienes se les realizó una FAV en el período comprendido entre 01/01/1990 y 31/12/1999, con técnica estandarizada utilizando lidocaína 2 por ciento como anestésico local, anastomosis término-lateral de vena-arteria, arteriotomía en longitud 2,5 veces el diámetro de la arteria y profilaxis con Cloxacilina 1 g ev 30 minutos preoperatorio completando 24 horas con tratamiento oral (500 mg c/6 horas). Resultados: El tiempo medio de enfermedad fue de 7 años fluctuando entre 1 y 30. En 95 por ciento de los casos (158 pacientes), se realizó FAV radiocefálica, localización más frecuente muñeca izquierda en 98 casos (59,63 por ciento) sguida de la derecha en 60 casos (36,14 por ciento), las 8 restantes localizaciones se deben a la anatomía del paciente. Complicaciones técnicas hubo en 36 casos; en 22 casos (13,25 por ciento) fibrosis del territorio venoso. Hubo complicaciones en 35 pacientes, siendo la más frecuente la trombosis en 19 casos (11,44 por ciento). Tiempo medio de maduración de 1 mes fluctuando entre 5 días y 3 meses. Treinta y seis pacientes requirieron nueva FAV y 40 recibieron transplante renal. Duración media de la FAV fue de 4 años fluctuando entre 20 días y 5 años. Discusión: A lo largo del tiempo la técnica descrita por Brescia con trombosis y estenosis. En nuestra serie los casos en que se perdió la FAV, exceptuando aquellos por condiciones propias de los pacientes, se deben a mal manejo de los sitios de punción y poco tiempo de maduración, en todos en los que duró menos de un mes hubo trombosis o estenosis. Si logramos cambiar estos conceptos en nuestro medio optimizaremos la sobrevida de la FAV sin tener que someter a los pacientes a procedimientos seriados, que finalmente conducen al rechazo.

Trauma vascular periférico / Peripheral vascular trauma

El trauma vascular es una preocupación constante, para el cirujano general en las unidades de emergencia. Con los conflictos armados del siglo pasado se lograron grandes avances en este campo, y a partir de la Guerra de Vietnam gracias a las mejoras en el manejo prehospitalario y traslado, se lograron tasas de sobrevida aún vigentes. Su diagnóstico puede ser difícil, básicamente porque la mayoría de los enfermos con este tipo de lesiones tiene otras agregadas, que a veces logran desviar nuestra atención. Mediante el conocimiento acabado de sencillos signos clínicos, podremos diagnosticar, tratar en forma definitiva o transitoria y trasladar, evitando resultados invalidantes a los enfermos.

Cirugía de control de daños: enfrentamiento actual del trauma / Damage control surgery: current facing of the trauma

Las causas de muertes más frecuentes en traumas son TEC graves, hemorragias masivas y falla orgánica múltiple. Igualmente las alteraciones metabólicas durante post cirugías prolongadas en politraumatizados, así como la reanimación excesiva, son causa de muerte en trauma penetrante. Considerando lo anterior, durante la década de los 90, surge una nueva forma de enfrentamiento quirúrgico en casos de trauma extenso, basada en secuencias preestablecidas, utilizando técnicas simples para enfrentar la urgencia, postergando el tratamiento definitivo hasta que las condiciones metabólicas del paciente lo permitan. Este concepto se conoce como cirugía de control de daños o Damage Control Surgery, cuyo nombre deriva del control de daños realizados en barcos de guerra, tendiente a estabilizarlos al haber sufrido daño severo en el casco. En sus inicios se utilizó en trauma abdominal, y actualmente se extiende a múltiples especialidades, tales como ginecología y traumatología. En este artículo se revisa la perspectiva histórica, la actitud quirúrgica y las complicaciones potenciales de este enfrentamiento.